Sur le moyen, pris en ses première et deuxième branches
Ce que soutenait le demandeur
4L'assurée fait grief à l'arrêt de la débouter de sa demande prise en charge, alors :
« 1°/ que le règlement (CE) n° 883/2004 sur la coordination des systèmes de sécurité sociale prévoit la prise en charge sur autorisation préalable de l'ensemble des prestations de maladie reçues à l'occasion d'un séjour temporaire réalisé à cette fin dans un autre Etat que celui de résidence de l'assuré ; qu'en jugeant que les prestations de maladie dispensées en ambulatoire étaient exclues de la prise en charge au titre des soins programmés, la cour a violé ledit règlement ;
2°/ que l'autorisation préalable à la prise en charge des prestations en nature reçues en Suisse par un résident français prévue par le règlement (CE) 883/2004 est soumise à deux conditions cumulatives tenant, d'une part, à ce que les prestations de soins sont prévues par la législation de l'Etat membre sur le territoire duquel réside l'intéressé et, d'autre part, à ce que ces soins ne puissent lui être dispensés sur le territoire de l'état de résidence, dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état actuel de santé et de l'évolution probable de la maladie ; qu'en se fondant, pour examiner les conditions de prise en charge des prestations en nature dont l'assurée avait bénéficié en Suisse, sur les seules dispositions de l'article R. 160-2 I du code de la sécurité sociale au motif que celles-ci "tiendraient compte dans une acceptation large" des dispositions du règlement (CE) n° 883/2004 et non sur les seules conditions d'application de ce dernier texte, la cour a violé, par refus d'application, le règlement (CE) n° 883/2004, ensemble le principe de primauté du droit de l'Union.
Réponse de la Cour
Vu les articles 20 du règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, applicable dans les relations entre la France et la Suisse en vertu de l'article 1er de l'annexe II « Coordination des systèmes de sécurité sociale » de l'accord du 21 juin 1999, depuis l'entrée en vigueur de la décision n° 1/2012 du 31 mars 2012 du comité mixte institué par cet accord, et R. 160-2 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018, applicable au litige :
5Selon le premier de ces textes, une personne assurée se rendant dans un autre État membre aux fins de bénéficier de prestations en nature pendant son séjour demande une autorisation à l'institution compétente, qui est accordée lorsque les soins dont il s'agit figurent parmi les prestations prévues par la législation de l'État membre sur le territoire duquel réside l'intéressé et que ces soins ne peuvent lui être dispensés dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état actuel de santé et de l'évolution probable de la maladie.
6Selon le second, les caisses d'assurance maladie peuvent procéder sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins impliquant le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ou nécessitant le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. Ce texte ne régit pas les autres soins dispensés en Suisse aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens.
7Il en résulte que l'assuré, affilié à un régime de sécurité sociale français, qui se rend en Suisse aux fins de bénéficier de prestations en nature, autres que des soins impliquant une hospitalisation pour au moins une nuit ou nécessitant le recours à des infrastructures ou équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, peut obtenir le remboursement de ses soins, sous réserve de suivre la procédure et de remplir les conditions prévues par l'article 20 du règlement susvisé.
8Pour débouter l'assurée de son recours, l'arrêt énonce que les soins dispensés en cabinet médical en ambulatoire ne correspondent pas aux soins programmés reçus à l'occasion d'un séjour en dehors du territoire de résidence, dont la prise en charge est accordée par le règlement n° 883/2004. Il ajoute que selon l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale, sont susceptibles d'être remboursés non seulement les soins impliquant une hospitalisation d'au moins une nuit, mais aussi ceux dispensés en hospitalisation de jour dans un établissement doté d'infrastructures ou d'équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux non accessibles dans un délai raisonnable sur le territoire de résidence de l'assuré. L'arrêt constate que l'assurée, résidente à l'époque litigieuse en France, a demandé à la caisse la prise en charge de consultations psychiatriques de journée en ambulatoire auprès d'un centre médical à [Localité 1] qui ne rentrent pas dans cette définition. Il retient que la condition administrative de prise en charge n'étant pas remplie, un refus pouvait lui être opposé sans recourir à une expertise médicale.
9En statuant ainsi, la cour d'appel a violé les textes susvisés, le premier par refus d'application, le second par fausse application.